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新聞

政策簡訊|國家醫保局發文明確耗材納入健康保險支付范圍。

數據來源:國家醫療保障局

9月5日,國家醫療保障局下發《國家醫療保障總局關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理工作的通知》(以下簡稱《通知》),共4大部分15條。《通知》所稱醫用耗材是指經醫療器械主管部門登記備案、具有上市資格并可單獨收費的醫用耗材。根據《通知》,自本通知印發之日起,各省在引入醫用耗材目錄實施前,應報國家醫保局備案。鼓勵省級醫保部門采取區域聯盟或協作的形式,探索在聯盟或區域內建立統一的耗材目錄和支付標準。國家藥品監督管理局將在適當時候啟動國家醫療保險耗材目錄的開發。

 

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要點總結如下:

要點1:促進耗材分類和代碼的全國統一

《通知》指出,醫用耗材的分類和編碼應當統一。為扎實推進國家醫保醫用耗材規范的應用,及時按照國家醫保局制定的醫用耗材分類和編碼數據庫,做好醫用耗材編碼的更新工作,提高醫用耗材編碼應用的準確性和規范性,實現醫用耗材隨碼采購、隨碼使用,用代碼計費,用代碼監管,確保醫用耗材的分類與代碼的全國統一。

第二點:技術消費分離,這類耗材納入醫保支付
《通知》指出,耗材納入醫保支付范圍。為適應醫療服務價格改革“技術服務與物資消耗分開”的原則,加強醫療服務價格項目與醫用耗材支付管理的聯動,
并將逐步不按醫保支付管理范圍的規定納入一次性醫用耗材醫療服務價格構成。

第三點:這些耗材原則上不計入醫保支付
在醫保準入方面,《通知》規定,堅持“基本”功能定位。基本醫療保險醫用耗材的準入和管理應始終堅持“基本”功能定位,量力而行,量入為出,合理確定支付范圍和支付標準,重點發揮醫保基金的戰略采購作用,做到臨床必需、安全有效,按照程序將價格合理的醫用耗材納入醫保支付范圍。醫用耗材將按照
計劃納入醫保支付范圍臨床價值低、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫用耗材,以及非治療性康復器械,原則上不納入醫保支付范圍。對于國家明確要求不納入醫保支付范圍的耗材,堅持原規定執行。

第四點:逐步推行醫保通用名稱管理
《通知》指出,國家醫保局將研究建立醫保醫用耗材通用名稱管理制度,以醫保醫用耗材分類編碼數據庫為基礎,確定與醫保支付管理相適應的命名規范,逐步制定各類醫用耗材通用名稱命名規則,編制醫保通用名稱,作為下一步醫保支付管理的依據,對已制定通用名稱的醫用耗材,要積極推進醫用耗材按通用名稱醫保支付管理。對于尚未形成通用名稱的醫用耗材,醫保支付管理將暫時使用現行分類和編碼。

要點五:“十四五”時期,建立全省統一的醫保耗材目錄
《通知》明確,醫用耗材目錄準入管理工作穩步推進。推動建立健全醫用耗材準入制度,“十四五”期間,應按準入法完成制定省(自治區、直轄市)統一的基本醫療保險醫用耗材目錄現階段已建立了全省統一的醫保醫用耗材目錄區域,暫按國家醫保醫用耗材分類編碼,并逐步向醫保通用名稱管理過渡。現階段尚未建立全省統一醫療用品目錄的地區要加大力度,到“十四五”時期建立全省統一的醫療用品目錄,對于更成熟的耗材通用管理,國家將逐步制定全國統一的醫保目錄,并逐步擴大耗材類別覆蓋的國家目錄范圍。

第六點:建立動態調整機制,探索專屬耗材談判準入
根據《通知》,各省要組織醫用耗材、臨床、醫保管理、技術評估等專家和行業相關協會,通過規范的評估流程,將符合條件的醫用耗材按程序納入目錄,評估結果將及時向公眾公布。鼓勵優先將符合現行支付政策的集中采購耗材納入目錄。探索通過談判等方式獲得獨家或高價值產品。此外,應建立健全的動態調整機制。綜合考慮醫用耗材的技術進步、臨床使用、價格和成本水平、醫保基金和參保人員的承受能力等,實現進出動態調整。及時補充必要的新技術產品,退出臨床可以更好地替代,經濟評價較差,被有關部門列入負面清單等不符合醫保要求的產品,同時,建立健全風險防范機制,對醫用耗材醫保支付范圍的調整、基金的安全性、患者的治療進行長期準確計算,對可能存在的風險制定預案,特別是涉及轉移支付范圍的各種替代方案,做好保障患者權益的工作。

第7點:逐步平衡省內支付政策
《通知》指出,要統籌優化支付政策。推動支付政策更加科學化、精細化,逐步淘汰單純基于成本水平分段支付、一刀切的限額或限額支付的草率支付政策。統籌地區可以考慮基金的負擔能力和參保人員負擔等因素,并根據部分醫用耗材價格或成本較高的實際情況,設定首付比例。省級醫保部門要加強協調,逐步平衡省內統籌地區的支付政策和保障水平,鼓勵有條件的省份盡早實現省級統一。

要點8:建立DRG/DIP協同促進機制
穩步有序推進支付標準建設。鼓勵各省探索制定醫保醫用耗材支付標準,并進行動態調整。完善支付標準與集采價格協同機制,按照有關規定確定集采中選產品的支付標準。探索準入談判等方式,合理確定部分高值醫用耗材的支付標準。對于功能用途相同、材料特性相近、臨床可替代、醫保管理趨同的醫用耗材,可以制定統一的支付標準。協同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策協同推進機制,形成正向疊加效應。統籌考慮醫用耗材的支付范圍、支付標準和支付政策,及時完善疾病類型/人群的總預算和支付標準。

第九點:這些耗材重點監控
根據《通知》,應建立醫療保險支付監測和評估機制。各省定期對全省醫用耗材醫保準入、醫保基金支付、患者負擔等情況,以及網上采購、網上采購率等情況進行監測、統計、分析,重點監測臨床使用超過基金消耗量和患者負擔的醫用耗材負擔重情況。

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發布時間: 2023-09-11

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